胃轻瘫是临床上较为少见的胃肠动力障碍疾病之一，患者主要临床表现为早饱、进食后饱胀、恶心、呕吐等。胃轻瘫的病因多样，发病机制尚不明确，临床诊疗存在一定困难。加之饮食结构与社会压力的增加，胃轻瘫患病率也呈现逐渐增加的趋势。因此，如何改善胃轻瘫成为现阶段临床难点之一。鉴于此，“消化医声”特邀浙江中医药大学附属第一医院吕宾教授，就如何改善胃轻瘫这一临床难点进行分析与总结。

胃轻瘫的诊断与鉴别诊断要点

  胃轻瘫是指在不存在消化道机械性梗阻的情况下，出现的胃排空延迟。从定义中可以看出胃轻瘫的疾病特点：一方面不存在消化道的机械性梗阻，另一方面存在胃排空障碍；此外，胃轻瘫还伴随一些消化道症状，例如恶心、呕吐等，但从胃轻瘫的疾病发展阶段来看，其临床表现又有所区别：

胃轻瘫早期阶段：该阶段临床表现不典型，症状较隐匿，多与消化不良尤其是过敏性消化不良症状相似，如早饱、嗳气等；

胃轻瘫典型阶段：该阶段主要表现为与进食相关的恶心、呕吐，甚至呕吐物为时间较长的胃内容物，以上为胃轻瘫最核心的临床表现。

  吕宾教授强调，胃轻瘫胃排空延迟并不能单纯地通过临床表现或内镜检查进行诊断，还需经过特定的检查。就目前而言，临床常用的胃排空检查方法主要包括核素闪烁成像法、无线动力胶囊技术（WMC）、碳呼气试验，其中核素闪烁成像法是现阶段临床诊断胃排空延迟的金标准。

核素闪烁成像法：

  目前认为进餐后1h胃内容物＞90%，2h胃内容物＞60%，4h胃内容物＞10%为胃排空延迟。研究表明，核素闪烁成像法诊断胃排空延迟的灵敏度为90%，特异性为70%。但由于该方法价格昂贵、操作复杂，临床普及率较低。

  除上述方法，MRI、超声诊断也可用于检测胃排空时间，MRI可以测量胃排空时间、胃调节对食物摄入和胃壁运动的影响；经腹二维超声可测量胃排空时间和幽门液流量，三维超声则用于测量胃内容物。除此之外，内镜检查或放射学检查也可间接判定胃排空情况。

  如上所述，胃轻瘫的症状多为餐后饱胀、早饱、恶心、呕吐等临床表现，但并不是胃轻瘫的特异性表现，这些症状也常见于消化不良或某些原因诱发的胃肠道功能障碍等消化道疾病。因此，吕宾教授提示在临床实践中，在对胃轻瘫进行鉴别诊断时，不能仅依据临床表现进行区别，还需通过上述辅助检查判断是否存在胃排空延迟。此外，消化科医生还应关注患者的病史、手术史以及用药史，排除其他器质性疾病或药物不良反应等原因引发的胃轻瘫。

胃轻瘫的综合管理

  就目前而言，胃轻瘫的临床治疗以改善患者症状、提高患者生活质量为目标，通过饮食调整、药物治疗与非药物治疗三种方法，对胃轻瘫患者进行综合管理。

1. 饮食调整

  很多胃轻瘫患者每逢进餐会出现恶心、呕吐症状，从而对进食产生恐惧感或直接拒绝进食。吕宾教授建议胃轻瘫患者少食多餐，并控制进食品类，避免摄入高热量、高脂肪和任何可能加重餐后症状的食物，推荐低脂、小颗粒、多液体食物以减轻临床症状。

2. 药物治疗

• 促动力剂和止吐剂是饮食调整失败后治疗胃轻瘫的首选药物。对于存在胃排空功能障碍/异常的患者，建议使用促动力剂，主要包括甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等药物；针对表现为恶心、呕吐的胃轻瘫患者，尤其是中、重度呕吐患者，建议选择止吐剂治疗，主要药物为5-羟色胺3受体（5-HT3）拮抗剂。

• 质子泵抑制剂（PPI）等抑酸剂也能够降低胃排空的负担，但目前尚未形成共识意见，临床应用存在一定的争议。

3. 中医药

• 中药方剂：中医学治疗从整体观出发，根据患者的实际情况辨证论治，以疏肝理气、健脾祛湿等治法，纠正患者脏腑气血阴阳偏盛偏衰，使人体恢复“冲和”的生理状态，从而达到改善胃排空延迟的目的。

• 针灸疗法：针灸疗法通过刺激体表腧穴来调节胃肠神经，以改善胃轻瘫患者胃肠动力障碍相关症状。针灸疗法对胃轻瘫治疗中的积极作用已到临床验证，被国内外指南/共识推荐用于改善患者症状。

4. 内镜下治疗

• 胃电刺激器（GES）：通常在腹腔镜下将电极放置于胃窦部肌层，与腹壁囊袋中的神经刺激器相连，采用低、高两个频率来增强胃慢波和推进波来增强胃排空。该疗法在以恶心、呕吐为主要症状的糖尿病型胃轻瘫患者的疗效较好，但对于特发性或术后胃轻瘫患者的症状和胃排空功能没有得到改善。

• 胃肠造瘘管放置：胃肠造瘘可用于肠内营养，在改善胃轻瘫患者营养状态的同时，又可防止患者频繁呕吐，降低胃内负荷，提高患者的生活质量。

• 幽门肉毒素注射：该疗法通过内镜等辅助手段将肉毒素注射入幽门的4个象限，以降低幽门阻力，增加胃排空速度。既往将幽门肉毒素注射作为胃轻瘫的有效方式，但近期多数研究结果显示其总体效果不佳，不推荐进行常规治疗。

• 经口内镜下幽门切开术（G-POEM）：指通过胃镜建立胃窦黏膜下隧道并切开幽门括约肌以减轻胃轻瘫症状，适用于各种原因引发的胃轻瘫症状。有研究显示，G-POEM能够有效改善胃轻瘫患者恶心、呕吐的症状，且总体并发症较低（0~6.7%）。虽然G-POEM安全性较高，但吕宾教授提示术后随访必不可少。

5. 手术治疗

  虽然胃部分切除术、全胃切除术也是改善胃轻瘫患者症状的治疗手段，但由于创伤大、术后恢复慢等原因，极少用于胃轻瘫的治疗。

  吕宾教授总结道：胃轻瘫需要多种手段进行综合管理，其中饮食调整是基础手段，患者病情严重时需配合营养支持与胃肠减压。此外，止吐剂与促动力剂是治疗胃轻瘫的主要药物，以GES、G-POEM为主的内镜下治疗也能够降低胃肠阻力，改善患者症状。

实践出真知：胃轻瘫发病机制新观点

  以往普遍将胃轻瘫的症状归结于胃排空延迟，但近年越来越多的临床病例发现，胃轻瘫症状严重程度与胃排空的关系并不十分密切，二者严重程度并不成正比，存在不平衡的现象。

  那么，除胃排空延迟这一重要原因外，胃轻瘫发病还有哪些潜在原因呢？吕宾教授为我们总结如下：

• 胃对食物的容受性舒张能力下降：胃正常运动的前提是胃底适应性舒张功能正常，保证进食后，胃不因胃内容积的增加而导致压力的显著上升。若胃对食物的容受性舒张能力下降，就会影响胃的正常受纳与收缩功能，使患者出现饱胀的症状；加之胃肠动力障碍的作用下，导致患者发生恶心、呕吐。

• 肠脑互动异常：病程较长的胃轻瘫患者往往合并严重的焦虑、抑郁等精神心理障碍，焦虑抑郁又会加重患者胃轻瘫的症状，二者既互为因果，又呈共病关系。此外，胃轻瘫患者还存在内脏高敏感，轻微的饮食刺激就会导致患者出现呕吐等强烈反应。

• 其他原因：除上述原因外，胃肠激素分泌紊乱、十二指肠黏膜炎症，或胃肠道微生态环境的改变都可能导致胃轻瘫的发病，但以上病因或发病机制尚未达成共识，有待进一步研究验证。

  吕宾教授提示胃轻瘫的治疗，除了要评估胃排空延迟与恶心、呕吐等临床症状外，还需兼顾患者抑郁、焦虑等精神心理障碍的治疗，降低内脏高敏感性，有效管理胃轻瘫。

  抽丝剥茧，胃轻瘫临床实践指南寻不同

  2021~2022年间，欧洲胃肠病联合会/欧洲神经胃肠病学与动力学会（UEG/ESNM）与美国胃肠病学会（ACG）接连对胃轻瘫的临床实践进行更新，为胃轻瘫的诊疗提供了权威指导。那么这两个国际指南对比，有何相同与不同之处呢？且听吕宾教授如何解析……

1. 相同之处

  总体来讲，两部指南在胃轻瘫的发病机制、临床诊断与治疗药物方面，较之既往指南并未出现任何新观点与新进展。其中，胃轻瘫的发病机制大多归因于胃肠动力异常、胃排空延迟、内脏高敏感性与胃容受性舒张功能下降等，但对于十二指肠黏膜炎症、肠道微生态菌群变化等因素存在较大争议，并未达成共识；胃轻瘫的诊断仍以核素闪烁成像法作为诊断胃排空延迟的金标准，虽然推荐呼气试验也可用于胃排空延迟的评估，但相关标准化方法学还未明确；治疗方面除促动力剂、止吐剂外，并未出现新药。

2. 不同之处

• 内容方面

欧洲指南：内容更为全面，涵盖胃轻瘫的定义、流行病学、发病机制、诊断与治疗以及管理预后；

美国指南：内容更为临床化，聚焦胃轻瘫的诊断与治疗，明确指导临床医师如何诊治该疾病。

• 推荐一致性

欧洲指南较为保守。例如治疗方面，仅认可促动力剂与止吐剂（如5-HT3拮抗剂）对胃轻瘫的疗效，其他生长抑素类等药物的使用并未达成共识；

美国指南相对开放。很多欧洲指南不推荐使用的诊断方法与治疗手段，例如，针对胃轻瘫非药物治疗中肉毒杆菌毒素的注射、胃切除术甚至胃电刺激等手段，美国指南均推荐使用。

小结

 尽管近年来胃轻瘫相关的研究数据、文献在不断更新，但其诊断与治疗方面并未出现突破性的进展。因此，关于胃轻瘫的病理生理学机制、诊断手段与治疗方法方面还留有很大的探索空间，有待我们进一步研究以改善胃轻瘫的症状，提高患者生活质量。